فرم داوطلبین جهت همکاری درکنترل بیماری کرونا


نام
نام خانوادگی
نام پدر
کد ملی
سال تولد

تاریخ شمسى:

جنسیت
زن
مرد
شماره همراه
شماره تلفن ثابت
021-2222222222
محل سکونت فعلی
شرایط اسکان
دارم
ندارم
مقطع تحصیلی
رشته تحصیلی
رشته تحصیلی (در صورت انتخاب سایر)
دوره سطح آموزش
وضعیت شغلی
عضویت در بسیج
بیمه حوادث بسیج
بله
خیر
ناحیه محل خدمت
منطقه همکاری
دوره کمک های اولیه
بله
خیر
گروه جهادی /کانون
محل اشتغال فعلی
نام دانشگاه و مرکز یا بیمارستانی که در آن مشغول بکار هستید
عضویت در پیام رسان
 ایتا
 سروش
 واتساپ
 ندارم
کارورزی
سوال طرح  کارورزی فقط شامل دانشجویان دانشگاه علوم پزشکی ایران می باشد
بله
خیر