فرم داوطلبین جهت همکاری درکنترل بیماری کرونا



موارد الزامی با علامت ستاره (*) مشخص شده‌اند.
نام
نام خانوادگی
نام پدر
کد ملی
سال تولد

تاریخ شمسى:

جنسیت
زن
مرد
شماره همراه
شماره تلفن ثابت
021-2222222222
محل سکونت فعلی
شرایط اسکان
دارم
ندارم
مقطع تحصیلی
کارورزی
این طرح فقط شامل دانشجویان دانشگاه علوم پزشکی ایران می باشد
بله
خیر
رشته تحصیلی
رشته تحصیلی (در صورت انتخاب سایر)
دوره سطح آموزش
وضعیت شغلی
عضویت در بسیج
بیمه حوادث بسیج
بله
خیر
ناحیه محل خدمت
منطقه همکاری
دوره کمک های اولیه
بله
خیر
گروه جهادی /کانون
محل اشتغال فعلی
نام دانشگاه و مرکز یا بیمارستانی که در آن مشغول بکار هستید
عضویت در پیام رسان
 ایتا
 سروش
 واتساپ